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SESGO ATRIBUCIONAL EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS, RELIGIOSOS Y UN GRUPO CONTROL EN EL JUICIO DE LA EXPERIENCIA ALUCINATORIA: LA TAREA DEL WHITE CHRISTMAS TEST*
Gianina Maschi**
INTRODUCCIÓN
A lo largo del tiempo, las alucinaciones, han sido consideradas como uno de los principales síntomas de la enfermedad psiquiátrica. Según la definición oficial de la quinta edición del DSM (APA, 2013) la alucinación es una percepción sensorial que tiene el sentido real de una percepción verdadera pero que ocurre sin la estimulación externa de un órgano sensorial relevante. Sin embargo, esta definición actualmente está en revisión. Por un lado, por ejemplo se puede encontrar como definición más precisa que una alucinación es una experiencia similar a una percepción que puede ocurrir en ausencia de un estímulo apropiado la cual no es permeable al control voluntario de quien la experimenta (Bentall, 2003; Parra, 2014). En este sentido, las alucinaciones son un fenómeno complejo, el cual presenta diferentes implicaciones clínicas, teorías y empíricas (Parra, 2011; 2015).
Podemos esperar que las alucinaciones se manifiesten no sólo en individuos con trastornos, como experiencias perceptuales disfuncionales, sino también en la población general. Existen casos en lo que las personas sin tener ningún trastorno experimenten una clase de alucinación por ejemplo de estilo místico. La mayoría de la gente asume como una realidad la capacidad de discriminar entre pensamientos e imágenes, o las cosas que vemos y escuchamos. Sin embargo, no sabemos a priori si los eventos percibidos son internos y generados en nuestra mente o si son externos o generados por otros agentes aparte del ser (Bentall, 2000). El proceso de discriminación entre estos dos tipos de eventos se lo conoce con el nombre de monitoreo de fuente y fue estudiado por Marcia Johnson y sus colegas en una serie de experiencias con personas normales (Johnson, 1979; Johnson, Hashtroudi y Lindsay, 1993). El trabajo de Johnson, que ha enfocado la fuente de los recuerdos, demuestra que usamos una diversidad de indicios cuando discriminamos entre el recuerdo de pensamientos y el recuerdo de eventos reales (López Frutos y Ruiz Vargas, 1998).
Según la definición de la quinta edición del DSM la alucinación es una percepción sensorial que tiene el sentido real de una percepción verdadera pero que ocurre sin la estimulación externa de un órgano sensorial relevante. Sin embargo, esta definición actualmente está en revisión. El psiquiatra británico Richard Bentall sugiere que es una experiencia similar a una percepción que puede ocurrir en ausencia de un estímulo apropiado la cual no es permeable al control voluntario de quien la experimenta. Las alucinaciones son un fenómeno complejo.
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Johnson, Hashtroudi, y Lindsay (1993) definen una fuente como "una serie de características bajo las cuales se adquiere un recuerdo" (por ej. espaciales, temporales, y el contexto social del evento; los medios y las modalidades a través del cual se percibe), y al monitoreo de fuente como "el conjunto de procesos implicados en el modo en que se atribuye su orígen a los recuerdos, el conocimiento, y las creencias." En este contexto, las alucinaciones pueden ser comprendidas como dificultades de monitoreo de fuente -o monitoreo de realidad- en el proceso por el cual una persona atribuye conocimiento, recuerdos o creencias a una fuente externa (mediante procesos perceptuales) o interna (por el razonamiento, la imaginación, y el pensamiento). Este modelo cognitivo propone que las alucinaciones pueden ser explicadas a causa de un déficit de monitoreo del alucinador en atribuir específicamente sus pensamientos en forma sesgada a una fuente externa (Ditman y Kuperberg, 2005; Seal, Crowe, y Cheung, 1997).
Por ejemplo, la información contextual del tiempo y la localización espacial pueden ayudar a una persona a determinar si un evento "realmente ocurrió" así como también las cualidades sensoriales de la memoria, la vividez, el detalle y la complejidad. Además, las personas pueden hacer uso de los recuerdos de ciertas operaciones cognitivas. Por ejemplo, es más probable que una persona reconozca un evento evocado como una idea autogenerada si consigue recordar el esfuerzo cognitivo asociado para generar la idea. Si una persona recuerda que realizó un acto que viola las leyes naturales o entra en conflicto con lo que conoce del mundo, se dará cuenta de que lo que recuerda probablemente sea una fantasía. Esto sugiere que es preferible, como habilidad, poder discriminar entre imaginería interna y eventos reales (extero-generados), incluyendo experiencias perceptuales anómalas o inusuales, tales como las experiencias extrasensoriales (2010), los encuentros con apariciones (Parra & Espinosa Paul, 2009a), o experiencias alucinatorias en otras culturas (Parra & Espinosa Paul, 2009b).
Si los juicios en el monitoreo de fuente están influenciados por la posibilidad inherente de percibir eventos, esto explica el papel de la cultura en el "moldeamiento" de las experiencias alucinatorias. Es más probable que un individuo integrado en un entorno que admite la existencia de fantasmas o que valora las experiencias espirituales le atribuya contenido de realidad a la imagen de un pariente fallecido, que uno integrado en un entorno materialista y científico. El impacto del estímulo externo en las alucinaciones también se puede comprender en términos de la hipótesis del monitoreo de fuente. La habilidad para localizar los sonidos se evaluó empleando un tipo de test en donde se les pedía a los participantes que, rodeados de pantallas, indicaran la localización de la voz del experimentador. Los pacientes esquizofrénicos reactivos que alucinaban mostraban pobre habilidad para localizar sonidos en el espacio que los pacientes de control.
Este efecto fue más evidente en las respuestas dadas con indicios difíciles. Los participantes de control de este experimento, al igual que los participantes en el estudio de Johnson, Hashtroudi, y Lindsay (1993), pudieron monitorear mejor los elementos difíciles a diferencia de los fáciles demostrando que el esfuerzo cognitivo de recordar los ayudaba a identificar los elementos autogenerados. Como este efecto fue menos evidente en los pacientes que alucinaban, los resultados fueron una prueba de que los pacientes que alucinan tienen dificultad cognitiva de reconocer estos indicios. Desafortunadamente, Seal, Crowe, y Cheung (1997) no pudieron repetir estos resultados cuando estudiaban la inteligencia verbal y memoria verbal de los pacientes que alucinaban y los pacientes de control.
En un estudio Rankin y O´Carrol (1995), quienes compararon estudiantes universitarios que tenían promedios altos en el cuestionario de predisposición a las alucinaciones de Launay y Slade (1981) y encontraron más evidencia de monitoreo defectuoso, en donde se puso a prueba un paradigma más complejo derivado del trabajo de Johnson, donde les presentaba a los participantes repetidamente pares de palabras relacionadas. El número de veces que los elementos fueron presentados por pares (por ej. vehículo-auto) y formulados en preguntas incompletas (por ej. ¿qué palabra va con vehículo?) fue cuidadosamente manipulada de modo que, algunas relaciones fueran presentadas muchas veces pero testeadas pocas veces y otras sólo eran presentadas pocas veces pero testeadas muchas veces. Después de la presentación y el testeo de los pares relacionados, se le pidió a los participantes que mostraran cuántas veces ellos creían que se les había presentado cada elemento. Al igual que en los estudios de Johnson y Magaro (1987), los participantes dieron frecuencias exageradas a aquellos elementos que habían sido más testeados, lo cual indicaba que confundieron las ocasiones en que ellos habían recordado los elementos con las ocasiones en las que los elementos se habían presentado. Este efecto fue más evidente en los participantes que habían obtenido promedios altos en la escala de alucinación.
Morrison y Haddock (1997a, 1997b) argumentaron que probablemente se podrían detectar mejor las anormalidades de monitoreo en pacientes que alucinan si se miden de forma inmediata las atribuciones de la fuente en lugar de medir las atribuciones basadas en los recuerdos de la información previamente presentada. Esto se pudo lograr por medio de la metodología que propone la teoría de detección de señal (TDS). La TDS es una teoría matemática de la percepción que propone que la detección del estímulo externo (o señal) es una función que depende de dos factores, el primero, la sensibilidad perceptual, que se refiere a la eficacia de los sistemas perceptuales; y el segundo, la parcialidad de la respuesta, que se refiere al criterio individual para decidir si un evento percibido es un estímulo actual o un ruido interno. La TDS sugiere varios métodos para medir de manera independiente la sensibilidad y la parcialidad, que involucran una serie de pruebas donde un individuo otorga un valor a una señal en un fondo ruidoso. El juicio de valor bajo estas circunstancias se puede dividir en cuatro categorías: aciertos (la señal se detecta correctamente); errores (la señal está presente, pero se la juzga ausente); rechazos correctos, y falsas alarmas (la señal se juzga como presente cuando no lo está) (McNichol, 1972).
Bentall y Slade (1985) realizaron tres experiencias de TDS, uno donde compararon pacientes esquizofrénicos que experimentaban alucinaciones, otro con pacientes esquizofrénicos sin alucinaciones, y otro que comparaba estudiantes universitarios con puntuajes altos versus puntuajes bajos en la Escala de Alucinaciones de Launay-Slade (1981). En ambos experimentos, los participantes que alucinaban no diferían de su grupo de comparación (control) en "sensibilidad de percepción" pero sí diferían en "parcialidad," lo cual indicaba que estaban más predispuestos a decidir qué señales están presentes bajo condiciones de incertidumbre. Rankin y O´Carrol (1995) encontraron este mismo resultado en su estudio, con los estudiantes seleccionados por sus puntuajes en la escala Launay-Slade (1981).
Morrison y Haddock (1997) tomaron grupos de pacientes psicóticos que alucinan, pacientes psicóticos sin alucinaciones, y pacientes de control y les pidieron pares asociados de palabras emocionalmente positivas ("valiente"), emocionalmente negativas ("loco"), o emocionalmente neutras ("librero"). Inmediatamente después de responder a cada palabra se les pidió que calificaran sus respuestas en términos de "internalidad" (por ej. ¿en qué medida crees que la palabra entró en tu mente?), control (por ej. ¿cuánto control mantuviste sobre la palabra que entró en tu mente'), e involuntariedad (por ej. ¿cuán involuntario fue tu pensamiento?). Al completar la primera fase de la evaluación, se les pidió participar de una prueba común de monitoreo de fuente, donde el experimentador tenia palabras en particular que habían sido usadas como indicios o respuestas que ellos habían convertido en indicios. Se observó una diferencia significativa en alucinadores entre sí, y entre no-alucinadores y el grupo control en el juicio de monitoreo de fuente, especialmente para los elementos emocionales. En la medida que se demoraba el monitoreo de fuente, había una leve tendencia a fallar en los pacientes que alucinaban.
Es posible que la anormalidad de las personas que alucinan, observada en estudios anteriores, al menos parcialmente, refleje el impacto de las creencias y las expectativas en el juicio de monitoreo de fuente, en lugar de las habilidades deficitarias de monitoreo. Esta hipótesis es coherente con los estudios clínicos que demuestran que el bienestar a largo plazo de los pacientes que alucinan está influenciado por creencias y actitudes (Chadwick y Birchwood, 1994; Romme y Escher, 2005). Algunos estudios experimentales han encontrado evidencia de que las experiencias de los pacientes que alucinan están fuertemente influenciadas por la sugestión. Mintz y Alpert (1982) administraron el test "White Christmas" de Barber y Calverley (1964), en donde se pedía a pacientes que alucinaban y pacientes de control que cerraran sus ojos y escucharan una canción famosa del mismo nombre, pero que no era reproducida. Después de cierto período, se le pedía a los participantes que evaluaran si realmente la habían escuchado o no. Mintz y Alpert encontraron que los pacientes que alucinaban tenían puntajes de certidumbre más alto (por ej. "Estoy seguro de haber escuchado la canción") que los pacientes de control. Este resultado también lo obtuvieron Young, Bentall, Slade, y Dewey (1987).
En todas las culturas, la experiencia alucinatoria varía bastante. En la mayoría de las culturas occidentales, tienden a ser consideradas como una amenaza, mientras que en las culturas no-occidentales, pueden ser consideradas como experiencias sagradas.
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Haddock, Slade y Bentall (1995) evaluaron la sugestionabilidad en pacientes que alucinan y pacientes de control. Para ello utilizaron el efecto de transformación verbal, una técnica donde una misma palabra sin sentido se presenta repetidamente en una grabación. La mayoría de las personas que experimentan este estímulo comienzan a escuchar un cambio en la palabra después de un corto período. En este estudio, Haddock et al. dieron instrucciones a los participantes de que la palabra cambiaría bajo una condición pero que no cambiaría en una segunda condición. Como se predijo, estas instrucciones influyeron sobre el número de transformaciones verbales reportadas, y este efecto fue mayor en los pacientes que alucinaban que en los pacientes de control.
En todas las culturas, la experiencia alucinatoria varía grandemente (por ejemplo, Al-Issa, 1978; Andrade, 1988). En la mayoría de las culturas occidentales, las alucinaciones tienden a ser consideradas como una amenaza, mientras que en las culturas no-occidentales, las alucinaciones pueden ser consideradas como experiencias sagradas (por ejemplo, Prince, 1992). Esta distinción corresponde a la diferencia entre interpretaciones psicológicas y religiosas (Bhugra, 1996). Mientras que en la literatura psicológica se considera a las alucinaciones como aflicciones patológicas, la literatura religiosa considera a algunas experiencias alucinatorias como sagradas o trascendentes (aunque otras experiencias pueden ser lo opuesto, como la posesión demoníaca, por ejemplo, ver Hood, 1975).
En consonancia con el enfoque cognitivo de las alucinaciones en términos de atribuciones y creencias antes desarrollado, hay investigaciones que han puesto de relieve la importancia del estudio de la experiencia subjetiva de oir voces en lugar de simplemente su frecuencia o su contenido (Jackson y Fulford, 1997). Por ejemplo, Chadwick y Birchwood (1994) encontraron en pacientes esquizofrénicos que las voces percibidas como malévolas provocaban emociones negativas, mientras que las voces percibidas como benevolentes provocaban emociones positivas. Las creencias acerca de las voces no siempre estaban vinculadas a la voz del contenido (en el 31% de los casos, las creencias eran incongruentes con el contenido) y se basaban más en la identidad y el sentido de las voces. Close y Garety (1998) encontraron que las creencias sobre la malevolencia/benevolencia siempre estaban relacionadas con el contenido de la voz pacientes esquizofrénicos). Aunque la investigación de las alucinaciones con pacientes psicóticos puede tener efectos positivos (por ejemplo, Miller, O'Connor, y Di Pasquale, 1993), la percepción psicótica típica de las voces es la malevolencia y la reacción típica de afecto negativo y angustia (por ejemplo Garety y Hemsley, 1994).
El panorama es menos claro respecto a las muestras religiosas. Por un lado, algunos estudios han encontrado que los estados psicóticos y místicos muestran muchas similitudes en términos de delirios y alucinaciones. Por ejemplo, Jackson (1997) no encontró una clara diferenciación entre experiencias psicóticas y espirituales. Por otro lado, parece que hay diferencias en cuanto al significado y la interpretación atribuida a las experiencias psicóticas vs. experiencias espirituales y también en términos de las reacciones emocionales y comportamentales a tales experiencias. Las experiencias espirituales pueden tener consecuencias adaptativas y mejoran la vida, mientras que las experiencias psicóticas conducen a consecuencias sociales y comportamiento negativos (Fulford, 1989).
En un estudio de Peters, Day, McKenna y Orbach (1999) encontraron evidencia para apoyar este punto de vista. Peters et al. encontraron que los individuos que pertenecen a sectas o neo-movimientos religiosos (Druidas o Hare Krishna) puntuaban significativamente más alto en la incidencia de la ideación delirante que grupos de control (no-religioso y cristiano), pero no diferían significativamente de los pacientes psicóticos. Sin embargo, estas personas religiosas mostraban niveles de angustia asociados a sus delirios que fueron significativamente más bajos que los pacientes psicóticos ambulatorios, y más próximos a los del grupo control.
La investigación comparativa sobre muestras de psicóticos, religiosos y "normales" relacionados con la psicosis y la esquizotipia se ha llevado a cabo hasta ahora principalmente con referencia a las creencias delirantes. El presente estudio se propuso examinar la experiencia más específica de las alucinaciones auditivas en función de psicoticismo y la religiosidad. En comparación con los controles "normales", se esperaba que los individuos psicóticos percibirían alucinaciones como más negativas porque la típica alucinación auditiva psicótica implica voces malévolas (por ejemplo, Chadwick y Birchwood, 1994; Close y Garety, 1998). Sin embargo, se esperaba que las personas religiosas, específicamente cristianos evangélicos, experimentarían alucinaciones como más positivas que los controles, porque la experiencia evangélica típica de una alucinación auditiva se interpreta en términos benignos, incluso como la intervención divina (por ejemplo Buckley y Galanter, 1979; Jackson, 1997).
La Prueba del "White Christmas Test"
La vividez de las imágenes mentales visuales hace referencia a la cualidad de las imágenes que una persona puede o no formar ante estímulos verbales inductores. Marks (1995) define la vividez en términos de "claridad y vivacidad". Una imagen tendrá mayor vividez cuanto más se parezca a una percepción real en diferentes características como, por ejemplo, su brillo o nitidez y su grado de dinamismo o fuerza. Un modo de evaluar la experiencia consciente cuasi-perceptiva, en la que se manifiesta una imagen mental, son las verbalizaciones que un individuo emite sobre esa experiencia subjetiva (Hiscock, 1978; Richardson, 1994; Sheehan, 1967).
Algunos estudios parecen sugerir una relación entre la intensidad de la imaginería (visual o auditiva) y la experiencia alucinatoria, y proponen que las alucinaciones quizás sean el resultado de una imaginería mental vívida anormal (Sietz y Malhom, 1947). Una teoría también desarrollada por Mintz y Alpert (1972), argumenta que las alucinaciones ocurren como consecuencia de un testeo defectuoso de la realidad. Horowitz (1975) propuso que los alucinadores padecen un déficit de imaginería y que producen imágenes vívidas de una fuente externa. En un intento por probar esta teoría, se emplearon varios tipos de ensayos para comparar paciente psiquiátricos "con" alucinaciones y "sin" alucinaciones, pero los resultados fueron contradictorios (Cohen, 1938; Brett y Starker, 1977). Mintz y Alpert (1982) utilizaron el test "White Christmas" de Barber y Calverley (1964) y encontraron diferencias entre alucinadores y no-alucinadores, pero no está claro si este resultado es producto de las diferencias en la imaginería como opuesta, por ejemplo, a la sugestionabilidad.
En la literatura sobre la psicopatología experimental de las alucinaciones, se cita a menudo la prueba de White Christmas de Calverey & Barber (1964) (ver Bentall, 1990). La prueba "White Christmas" es un test experimental que permite obtener alucinaciones artificiales (Barber y Calvery, 1964; Young et al., 1987). Este test fue diseñado para evaluar la imaginería vívida y se solicitaba a los participantes que cerrasen sus ojos e imaginasen la canción White Christmas de Bing Crosby. Transcurridos 30 segundos se les pedía que indicasen la intensidad de su imaginería. En esta prueba se les dice a los sujetos que en el trasfondo de un ruido blanco (un bufido suave similar a la estática de la radio fuera de sintonía) se había grabado este tema musical, pero realmente, no se había grabado nada allí. Se les pide a los participantes cerrar sus ojos e intentar escuchar el tema. Luego de cierto tiempo, se interrumpe la escucha y se les pide que puntúen la calidad de su escucha en términos de "nada claro" a "nítidamente claro".
Con este test se encontró que un considerable número de participantes indicaban haber escuchado la canción, aunque la mayoría también dijo que no creía que la canción estuviese grabada en la cinta. Cuando los pacientes psiquiátricos alucinadores estaban bajo el estímulo del ruido blanco, no solo indicaron haber escuchado la canción en comparación con un grupo control (individuos sanos), sino que mostraron la firme convicción de que la canción estaba realmente grabada. Como consecuencia, se llegó a la conclusión de que es necesario cierta habilidad de imaginería mental en los individuos, aunque no es condición necesaria para que ocurran alucinaciones genuinas. Sólo la combinación de dos factores, una fuerte imaginería mental y una capacidad pobre de testeo de realidad, producen alucinaciones patológicas. Barber y Calverley (1964) encontraron que aproximadamente el 5% de la muestra de individuos saludables dijo haber escuchado el tema musical (replicado por otros investigadores, como Spanos y Barber, 1968; Alvarez López, 2005) en un fondo de ruido blanco.
En ese estudio, individuos sanos reciben instrucciones de cerrar sus ojos e imaginar que escuchan la famosa canción de Bing Crosby. Después de 30 segundos, se les pide a los participantes que califiquen la intensidad de su imaginería de la canción White Christmas. Curiosamente, más de la mitad de los sujetos declararon que escucharon claramente el tema musical (p. 16). Mientras Barber y Calverey (1964) interpretan este resultado como evidencia de la facilidad con que las personas normales terminan aceptando las alucinaciones sugeridas, estudios posteriores emplearon la prueba del White Christmas como paradigma para examinar la categoría más amplia de experiencias alucinatorias normales y anormales.
El White Christmas es un test experimental que induce alucinaciones artificiales. Se solicita a los participantes que cierren sus ojos e imaginen la canción White Christmas de Bing Crosby. Transcurridos 30 segundos, se les pide a los participantes cerrar sus ojos e intentar escuchar el tema grabado en el trasfondo de un ruido blanco (un bufido suave similar a la estática de la radio fuera de sintonía), pero en realidad, no hay nada grabado alli. Luego de cierto tiempo, se interrumpe la escucha y se les pide que puntúen la calidad de su "escucha".
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Barber y Calverey (1964) encontraron que la gran mayoría de los pacientes que alucinan (85%) "oyeron" el tema musical durante la prueba. Sin embargo, una minoría (40%) de pacientes de control también la escucharon. Los autores concluyeron que la imaginería auditiva es una condición necesaria, pero no suficiente, para que las alucinaciones patológicas se produzcan, y argumentaron que sólo en combinación con una alteración de la prueba de realidad, la vividez de la imaginería va a producir alucinaciones.
Usando diseños más sofisticados (por ejemplo, series de ensayos con señales y/o ruidos) que la prueba del White Christmas, algunos estudios han puesto en duda la contribución de la imaginería auditiva vívida en la experiencia alucinatoria. Por ejemplo, Bentall y Slade (1985) sostienen que si las personas con experiencias alucinatorias tienen una vividez inusual de su imaginería, sería esperable que funcionen mal en una tarea de detección de la señal auditiva debido a su baja sensibilidad a señales externas. Sin embargo, esto no es lo que se encontró, es decir, en comparación con participantes de control, las personas que puntúan alto en la Escala Launay-Slade de Alucinación (Launay y Slade, 1981) y pacientes esquizofrénicos con alucinaciones muestran mayor predisposición a creer que una señal auditiva estuvo presente (es decir, un juicio sesgado) en lugar de una sensibilidad perceptual reducida, lo cual hace creer a Bentall (1990; p. 85) que ''aquellos que alucinan hacen juicios rápidos y en confían en exceso en la naturaleza de sus percepciones."
El punto crucial de la prueba del White Christmas es que algunas personas se tienden a tener eventos auditivos cuando se les sugiere, pero en realidad nunca se los presentan realmente. Como los pacientes que alucinan y los participantes normales puntúan alto en la Escala de Alucinación de Launay-Slade y suelen reportar imágenes auditivas vividas en la prueba del White Christmas, la relevancia de este fenómeno para los alucinaciones clínicos y no clínicos se dá por sentado (Mintz y Alpert, 1972; Young, Bentall, Slade, y Dewey, 1987). Si bien es cierto que el estudios previos (por ejemplo, Young et al., 1987) han descartado la posibilidad de que la experiencia alucinatoria durante la prueba del White Christmas está relacionada con la sugestión hipnótica, bien podría ocurrir que tales informes no tiene nada que ver con la predisposición a tener alucinaciones, sino que más bien refleja mayor sensibilidad para satisfacer con las expectativas del experimentador (es decir, mayor deseabilidad social).
Por otra parte, la alucinación durante la prueba del White Christmas también podría reflejar la tendencia general a refrendar temas raros o extraños, una tendencia que es típica de las personas propensas a la fantasía (por ejemplo, Merckelbach, Muris, Horselenberg, y Stougie, 2000). La propensión a la fantasía se refiere a un involucramiento profundo e intenso en fantasías e imaginación (Lynn y Rhue, 1988). A pesar de que no es un rasgo inherentemente patológico (Lynn y Rhue, 1988), las personas que puntúan alto en este rasgo son susceptibles a falsos recuerdos (Hyman y Billings, 1998), mostrando un sesgo de respuesta positiva en cuestionarios que piden triviales pero detallados acontecimientos autobiográficos (Merckelbach et al., 2000), tienden a tener experiencias paranormales (Irwin, 1989), y son buenos en estimulando la amnesia disociativa (Merckelbach y van de Ven, 2001).
Existen varias versiones del "White Christmas Test". En antiguos estudios (Barber y Calverey, 1964; Mintz y Alpert, 1972), los participantes recibían la instrucción de cerrar sus ojos y que imaginen escuchar el tema "White Christmas". Después de esto, se les preguntaba si habían tenido imaginería convincente del tema musical. Aparte del hecho de que esta versión procura generar alucinaciones, se trata de un ejercicio de memoria a corto plazo en lugar de una tarea percepción auditiva. Por ello, este estudio está basado en una versión más neutral que es similar al paradigma de detección de señal (Bentall y Slade, 1985). Se les decía a las personas que el tema musical "White Christmas" pdía ser oido e indicar en que medida creían oír la canción. Más específicamente, se llevaba a los participantes a una sala del laboratorio aislada acusticamente. Mientras entraban a la sala, sonaba la canción White Christmas de Bing Crosby y se le preguntaba a los participantes si estaban familiarizados con la canción. A continuación, se les decía que iban a escuchar por sus auriculares una cinta con ruido blanco por un período de 3 minutos. También se les decía que: "La canción White Christmas que acaba de escuchar puede estar mezclada en el ruido blanco. Si piensa o cree escuchar la canción con claridad, por favor, presione el botón delante suyo. Por supuesto, usted puede presionar el botón varias veces si usted piensa que usted oyó fragmentos de la canción''.
Como de hecho, el tema White Christmas nunca se emitió durante el período de 3 minutos de ruido blanco, se evaluó la frecuencia de veces que los participantes presionaron el botón. Después de ese período, se les pidió completar una escala acerca del grado de confianza con que habían oído en realidad la canción (0= no oí absolutamente nada la canción; 100= He oído la canción en forma alta y clara). En una reciente versión de Merckelbach y van de Ven (2001) se añade una segunda parte a la tarea del White Christmas, de manera similar al paradigma de detección de señal. Los sujetos escuchan un fragmento de la canción antes de iniciar esta segunda parte, y a continuación se le dice que escuchará por auriculares un sonido de ruido blanco en donde se ha insertado fragmentos de la melodía. El sujeto debe presionar un botón cuando cree escuchar alguno de estos fragmentos. En la primera parte de la tarea, se le pide al sujeto que imagine la melodía de la canción durante 30 segundos y posteriormente puntúe en una escala de 0 a 10 (donde 0 corresponde a "no oi nada" y 10 a "la melodía parecía muy clara") la intensidad con que había imaginado la canción. Luego se hace escuchar la melodía a todos los sujetos por igual con el fin de establecer una línea de base. Mientras la canción continua, se le explican las instrucciones de la segunda parte de la tarea, idéntica a la aplicada por Merckelbach y van de Ven. Entonces, el sujeto escucha ruido blanco por auriculares durante tres minutos y debe apretar la barra espaciadora del teclado cada vez que cree escuchar un fragmento de la canción, mientras el programa graba la frecuencia de respuesta de cada participante. Al finalizar, se le pide que indique la claridad, el volumen y la duración de los fragmentos que ha escuchado en una escala de 0 a 10. También se le pregunta de dónde proviene la música que ha escuchado, ya que el individuo puede atribuir a una fuente externa (cree haberla escuchado fuera de su cabeza) o interna (cree haber generado él/ella mismo/a la melodía) (Alvarez López, 2005).
La investigación en psicóticos, religiosos y "normales" relacionados con la psicosis y la esquizotipia se ha llevado a cabo principalmente con referencia a las creencias delirantes. En comparación con controles "normales", los individuos psicóticos perciben alucinaciones más negativas porque la típica alucinación auditiva psicótica implica voces malévolas, sin embargo, las personas religiosas experimentan alucinaciones más positivas porque la experiencia religiosa típica de una alucinación auditiva se interpreta en términos benignos.
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Frente a lo expuesto, se intentara dilucidar sobre la experiencia alucinatoria auditiva, de modo que las preguntas que guían la presente investigación son ¿cuál es la etiología de las experiencias auditivas en los grupos religiosos?, ¿En qué medida los pacientes esquizofrénicos y cristianos devotos experimentan sesgos atribucionales frente a un estímulo indeterminado? El objetivo general de este estudio es evaluar la experiencia alucinatoria auditiva en una muestra clínica de pacientes con historial psiquiátrico (por ej. esquizofrénicos), religiosos (por ej. cristianos evangélicos devotos) y un grupo control (sin trastorno mental y no religiosos devotos). Se hipotetiza que (H1) los pacientes esquizofrénicos puntuarán alto en el White Christmas Test (WCT) en comparación con los evangélicos y el grupo control, (H2) los pacientes esquizofrénicos puntuarán alto en esquizotipia y alucinación en comparación con los evangélicos y grupo control, y (H3) el grupo evangélico puntuará alto en WCT, esquizotipia y alucinación en comparación con el grupo control.
METODO
Participantes
Estuvo integrada por tres grupos, de ambos sexos, ocho varones y ocho mujeres cada uno, seleccionados en por sexo y edad a semejanza de los pacientes psiquiátricos (religiosos y control). El rango estario de los pacientes era de 18 a 55 años (Media = 36,06, SD = 9,56), cristianos devotos era de 24 a 70 años (Media = 44,13, SD = 14,40), y el grupo "control" era de 20 a 17 años (Media = 30,50, SD = 7,82). Los pacientes fueron reclutados en Hospital Nacional J.T. Borda y el Hospital Nacional B. Moyano de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, para varones y mujeres respectivamente; todos pacientes ambulatorios en condiciones cognitivas óptimas para responder los cuestionarios autoadministrables y puntuar el WCT. Los cristianos devotos son miembros de la congregación cristiana Evangélica "Dios Hace Milagros", en su mayor parte con una antigüedad mínima de 5 años en la comunidad de la ciudad de Quilmes, en el conurbano bonaerense. El grupo "control" fue seleccionado entre amigos y familiares, compañeros de universidad y profesionales en general, con buen nivel intelectual, cuyo criterio de inclusión era que no sean religiosos devotos (aunque todos eran católicos no practicantes) ni tengan historial psiquiátrico.
Procedimiento
Se distribuyeron ambos instrumentos (CEA y O-LIFE) en un sobre cerrado, entregado en mano y se dieron instrucciones para completarlos. En caso de los pacientes esquizofrénicos cada uno firmó un consentimiento firmado, y quien los administró también apuntó de las respuestas verbales dadas y/o reacciones frente al WCT. Los datos fueron tratados con confidencialidad y anonimato de sus respuestas. El WCT y ambos instrumentos fueron administrados en forma individual a cada participante.
Instrumentos
White Christmas Test. Es un test experimental creado por Barber y Calvery (1964; Young et al., 1987) que evalúa la imaginería auditiva vívida. El procedimiento consta de los siguientes pasos: Se empleó un reproductor de MP3 portatil digital con un auricular estéreo que cubre ambos oídos completamente. Se solicitó a los participantes que cierren sus ojos mientras se reproduce el tema musical. Barber y Calvery emplearon la versión de la canción "White Christmas", pero por razones culturales, se decidió cambiar el tema musical de Bill Crosby de 1942 por la Sinfonía 9 en re menor (Opus 125), compuesta por el músico alemán Ludwig van Beethoven titulada "Himno a la Alegria". Una vez escuchado el tema musical durante 60 segundos, se le pidió inmediatamente después a cada participante oir un ruido blanco (un bufido suave similar a la estática de la radio fuera de sintonía) informándole que en el trasfondo se puede escuchar este tema musical, pero realmente no se ha grabado nada. Transcurridos otros 60 segundos de escuchar el "ruido blanco", se le pide que indique la intensidad de su imaginería puntuando la calidad de su escucha en una escala Likert en términos de No escuche nada (0) a Escuche muy claramente (4) con la pregunta: ¿En qué medida usted escucho el tema musical "Himno a la Alegría"?
Cuestionario de Experiencias Alucinatorias (CEA) (Parra, 2014; alfa de Cronbach= .93). Inspirado en los cuestionarios creados por Barrett (Barrett y Etheridge, 1992, 1994; Launay y Slade, 1981) la versión que se empleó en este estudio mide la propensión a alucinar en seis modalidades sensoriales identificadas en 38 reactivos. El CEA incluye las modalidades auditiva, visual, gustativa, táctiles, olfativas e hipnagógico/hipnopómpicas (H/H). La H/H es una subescala que representa la suma de los reactivos correspondientes a cada modalidad sensorial, pero no distingue entre hipnagógica (pasaje de la vigilia al sueño) e hipnopómpica (pasaje del sueño a la vigilia). Cada item se responde mediante una escala Likert de cinco puntos, donde 0 (nunca) a 4 (muy frecuente). La consistencia interna de la escala es alta y la confiabilidad estimada para las subescalas también fueron altas (Alfa de Cronbach= .75).
Oxford-Liverpool Inventory Feelings and Experiences (O-LIFE, Mason, Claridge, & Jackson, 1995; alfa de Cronbach= .91). Es un cuestionario autoadministrable de 40 reactivos de valor dicotómico (Si/No) que puede ser administrado en adolescentes y adultos, tanto en población normal como en población clínica. El O-LIFE evalúa cuatro subescalas: 1. Experiencias Inusuales, 2. Desorganización Cognitiva, 3. Anhedonia Introvertida. Disconformidad Impulsiva. Estas subescalas además tienen alta consistencia interna. Una combinación de las cuatro sub-escalas permiten evalúan dos tipos o "factores" de esquizotípia, e incluso un puntaje total (alfa= .90), que derivan de la suma de los puntajes brutos de las subescalas Experiencias Inusuales / Desorganización Cognitiva (Esquizotipia positiva), y Anhedonia Introvertida / Disconformidad Impulsiva (Esquizotipia negativa). O-LIFE contiene dos dimensiones de esquizotipia: (1) Dimensión positiva, conocida como experiencias perceptuales no convencionales/ anómalas o cognitivo-perceptual, se refiere a un funcionamiento excesivo o distorsionado de un proceso normal e incluye varias formas de alucinaciones, ideación paranoide, ideas de referencia y trastornos del pensamiento, y (2) Dimensión negativa, conocido como anhedonia o déficit interpersonal, se refiere a la disminución o déficit en la conducta normal del individuo que tiene dificultades para experimentar placer en el nivel físico y social, aplanamiento afectivo, ausencia de confidentes íntimos y dificultades en sus relaciones interpersonales.
RESULTADOS
Se llevó a cabo un contraste de hipótesis sobre la normalidad de las variables mediante un análisis de Shapiro-Wilks. A partir de los valores obtenidos, se decidió emplear para los análisis estadísticos un ANOVA para comparar las puntuaciones entre Religiosos, Pacientes y Control en WCT, Esquizotipia y Alucinación.
TABLA 1: COMPARACIÓN ENTRE RELIGIOSOS, PACIENTES Y CONTROL EN LA MEDIDA DEL WCT
|
Religiosos |
Pacientes |
Control |
|
Media |
DS |
Media |
DS |
Media |
DS |
F |
p |
WCT |
1,80 |
1,03 |
2,31 |
1,30 |
1,09 |
1,21 |
6,51 |
0,003 |
La H1 era que los pacientes puntuarían alto en el White Christmas Test (WCT) en comparación con los evangélicos y el grupo control, lo cual se confirmó F(2,31)=6,51 (p= 0,003) en comparación con los religiosos y el grupo Control (ver Tabla 1).
TABLA 2: COMPARACIÓN ENTRE RELIGIOSOS, PACIENTES Y CONTROL EN ESQUIZOTIPIA
|
Religiosos |
Pacientes |
Control |
|
Media |
DS |
Media |
DS |
Media |
DS |
F |
p |
1. Experiencias Inusuales 2. Desorganizacion Cognitiva 3. Anhedonia Introvertida 4. Disconformidad Impulsiva F1. Esquizotipia Positiva F2. Esquizotipia Negativa
|
3,00 1,44 4,56 1,50 4,44 6,06
|
2,22 1,78 0,96 0,89 2,92 1,43
|
5,88 5,69 5,75 4,44 11,56 10,19
|
2,21 3,13 1,77 2,87 4,42 3,43
|
0,75 2,94 5,38 4,19 3,69 9,56
|
1,00 2,69 0,88 2,34 2,77 2,65
|
29,19 10,99 3,65 8,74 25,31 11,35
|
< ,001 < ,001 ,034 ,001 < ,001 < ,001
|
Esquizotipia (Total) |
10,50 |
3,68 |
21,75 |
5,97 |
13,25 |
5,11 |
21,87 |
< ,001 |
TABLA 3: COMPARACIÓN ENTRE RELIGIOSOS, PACIENTES Y CONTROL EN PROPENSIÓN A LA ALUCINACIÓN
|
Religiosos |
Pacientes |
Control |
|
Media |
DS |
Media |
DS |
Media |
DS |
F |
p |
Auditiva Visual Gustativa Tactil Olfativa HG-HP
|
7,19 6,06 2,94 3,06 4,19 2,88
|
5,76 3,71 2,04 1,94 2,13 1,70
|
21,50 13,56 5,75 8,94 9,19 9,75
|
11,13 7,43 4,37 5,02 5,83 4,81
|
1,38 1,44 1,31 1,69 2,31 ,94
|
1,25 1,78 2,02 1,49 2,35 0,85
|
32,20 24,85 8,82 22,74 13,73 38,44
|
< ,001 < ,001 ,001 < ,001 < ,001 < ,001
|
Alucinación (Total) |
24,00 |
12,44 |
59,88 |
29,67 |
8,19 |
4,63 |
31,85 |
< ,001 |
La H2 era que los pacientes puntuarían alto en el esquizotipia y alucinación en comparación con los evangélicos y el grupo control, lo cual se confirmó para esquizotipia F(21,75)= 21,87 (p < .001) en comparación con los religiosos y el grupo Control (ver Tabla 2) y para alucinación F(59,88)= 31,85 (p < .001). Además, se encontró que puntuaron alto en Esquizotipia Positiva (EI + DC) y Negativa (AI + DI) (ambas p < .001) (ver Tablas 2 y 3).
TABLA 4: COMPARACIÓN ENTRE RELIGIOSOS, PACIENTES Y CONTROL EN ESQUIZOTIPIA, PROPENSIÓN A LA ALUCINACIÓN Y WCT.
|
Religiosos |
Control |
|
Media |
DS |
Media |
DS |
t |
p |
Experiencias Inusuales Desorganizacion Cognitiva Anhedonia Introvertida Disconformidad Impulsiva
|
3,00 1,44 4,56 1,50 |
2,22 1,78 0,96 0,84 |
0,75 2,94 5,38 4,19 |
1,00 2,69 0,88 2,34 |
3,69 1,85 2,48 4,28 |
,001 ,073 ,019 < ,001 |
Esquizotipia Positiva Esquizotipia Negativa Esquizotipia (Total) Auditiva Visual Gustativa Tactil Olfativa HG-HP Alucinación WCT |
4,44 6,06 10,50 7,19 6,06 2,94 3,06 4,19 2,88 24,00 1,80 |
2,92 1,43 3,68 5,76 3,71 2,04 1,94 2,13 1,70 12,42 1,03 |
3,69 9,56 13,25 1,38 1,44 1,31 1,69 2,31 0,94 8,19 1,09 |
2,77 2,65 5,11 1,25 1,78 2,02 1,49 2,35 0,85 4,63 1,21 |
0,74 4,63 1,74 3,94 4,48 2,25 2,24 2,35 4,05 4,76 2,10 |
,462 < ,001 ,091 < ,001 < ,001 ,031 ,033 ,025 < ,001 < ,001 ,035 |
La H3 era que el grupo Religioso puntuará más alto en esquizotipia, alucinación y WCT en comparación con el grupo control. Esto se confirmó para esquizotipia, de hecho, el grupo Religioso puntó significativamente más bajo en EN (AI+DI) que el grupo control (p < .001) pero el grupo Religioso no puntuó más alto en "Esquizotipia Positiva" (p = n.s.). Respecto a propensión a la alucinación, el grupo Religioso puntuó significativamente alto en comparación con el grupo no-religioso (control) (p < .001) y todas sus modalidades sensoriales. Finalmente, el grupo religioso puntuó más alto en WCT en comparación con el grupo control (p = .035) (ver Tabla 4).
CONCLUSIONES
El objetivo general de este estudio fue evaluar la experiencia alucinatoria auditiva en una muestra clínica de pacientes con historial psiquiátrico (por ej. esquizofrénicos), religiosos (por ej. cristianos evangélicos devotos) y un grupo control (sin trastorno mental y no religiosos devotos). Más específicamente evaluar el sesgo atribucional asociado a alucinaciones auditivas evaluado con White Christmas Test, comparar las puntuaciones del WCT, esquizotipia positiva/negativa y propensión a alucinar en tres grupos (pacientes/ religiosos/control), y relacionar la puntuación de WCT y la esquizotipia y la propensión a alucinar. Los resultados mostraron que los pacientes no sólo puntuaron alto en el White Christmas Test (WCT) en comparación con los evangélicos como estaba predicho, sino que tambien los evangélicos puntuaron más alto que el grupo control.
Los resultados mostraron que los pacientes mostraron claramente mayor sesgo atribucional (usando el White Christmas Test) en comparación con los evangélicos y el grupo control, pero que además los religiosos también tendieron a mostrar mayor sesgo (aunque en menor grado) que el grupo control. Esto indica que el grupo religioso, que a menudo se caracteriza por experimentar estados místicos en su culto, tiende moderadamente a experimentar mayor tendencia a atribuir un origen externo a sus experiencias auditivas.
Además, los pacientes tendieron a mostrar mayor esquizotipia y experiencias alucinatorias en comparación con los evangélicos y el grupo control, pero sorprendentemente el grupo control tiende a mostrar mayor esquizotipia negativa que el grupo religioso (aunque no se encontraron diferencias en su dimensión positiva), lo cual indica que las prácticas religiosas podrían contribuir a disminuir los efectos negativos (agresividad, aislamiento social, etc.) de la esquizotipia. Por ejemplo, el grupo religioso mostró mayor frecuencia de experiencias perceptuales inusuales (oir voces, ver apariciones, etc.) y particularmente, mayor modalidad multisensorial de experiencias alucinatorias (auditiva, visual, táctil, gustativa, e hipnagógico-hipnopómpica) en comparación con quienes no practican un culto religioso.
Globalmente, es posible argumentar que los grupos religiosos tienden a mostrar mayor frecuencia de experiencias perceptuales positivas que el grupo control, y que los pacientes muestran mayor sesgo atribucional de sus experiencias auditivas (y probablemente tambien visuales). Los principales resultados de este estudio pueden ser catalogados de la siguiente manera. Para empezar, de acuerdo con estudios anteriores (por ejemplo, Barber y Calverley, 1964; Mintz y Alpert, 1972), el 43% de participantes de control sanos indicaron haber escuchado el tema musical (en Mintz y Alpert, indicaron el 32%). Además, las experiencias alucinatorias no se relacionaron a una mayor percepción auditiva del WCT. Este hallazgo refuerza aún más la conclusión de Young et al. (1987) de que la experiencia del WCT no es simplemente sugestionabilidad o el cumplimiento de las expectativas del experimentador, ya que los sujetos ignoraban que el tema musical no había sido previamente grabado. Este tema es importante por la siguiente razón: El WCT mostró que los controles normales a menudo interpretan positivamente que hay un estímulo realmente presente, en el sentido de una predisposición a tener experiencias alucinatorias que están presentes en una proporción significativa de individuos normales (Young et al., 1987, p. 46).
También se puede concluir que la relativamente alta prevalencia de alucinaciones que se encuentran en la población general no necesariamente demuestran que los síntomas esquizofrénicos presentan formas persistentes menos intensos debilitantes en la gente normal sino que muestra que al menos un gran número de personas tiende a sobredimensionar sus experiencias perceptuales inusuales. Es evidente que este tema merece mayor estudio. Por ejemplo, sería interesante en futuros estudios examinar los vínculos entre la experiencia alucinatoria, el sesgo atribucional utilizando tareas para evaluar otras modalidades sensoriales (por ejemplo, visuales o táctiles) que podrian tener implicancias importantes en la construcción del pensamiento mágico, la creatividad y otras experiencias perceptuales inusuales, como las experiencias paranormales.
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* El presente estudio es la version abreviada de la tesis para obtener el grado de Licenciado en Psicología otorgado por la Universidad Abierta Interamericana, en 2015.
** Gianina Maschi es psicóloga graduada por la Universidad Abierta Interamericana con orientación en clínica cognitiva aplicada a la niñez y la adolescencia. Sus areas de interés son la violencia familiar, la psicopatología cognitiva y la psicología educacional. Se desempeña como docente auxiliar en la Cátedra Practica Profesional Supervisada (UAI) en el area educacional de la Escuela "Cimientos". Actualmente se desempeña en la Fundación AIHNE: Centro Ann Sullivan y en la Asociación Argentina de Padres de Autistas (APADEA), especializadas en Síndrome de Down, TGD, y prematurez extrema.
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